投保重疾險理賠被拒 法院終審判決： 該賠！

    本報記者 吳曉璐

    腫瘤屬于親代可遺傳的疾病嗎？保險代理人和保險經(jīng)紀(jì)人有什么差別呢？投保人履行如實告知義務(wù)的范圍如何認定？

    近日，北京金融法院在金融街巡回審判點公開開庭審理一起健康保險合同糾紛二審案件，并當(dāng)庭宣判。此次審理圍繞“投保人如實告知義務(wù)”這個保險法中的“小切口”，展現(xiàn)了金融消費者權(quán)益保護的“大問題”。

    90后的黃女士為自己投保了一份重疾險，幾年后黃女士不幸確診惡性腫瘤，某保險公司以黃女士投保時未告知腫瘤家族史為由拒賠。黃女士將該保險公司訴至法院，一審法院判決支持黃女士的訴訟請求。該保險公司不服，上訴至北京金融法院。金融法院經(jīng)公開開庭審理，認定該保險公司未作出明確有效的詢問，黃女士未違反如實告知義務(wù)，保險合同有效，依法判決駁回上訴，維持原判。按照判決結(jié)果，該保險公司應(yīng)向黃女士支付理賠款50萬元，退還已收取保費，繼續(xù)履行合同。

    法院判定：投保人未違反告知義務(wù)

    2022年8月份，黃女士向某保險公司投保重大疾病保險，約定保險金額為50萬元，且確診重疾后豁免后續(xù)保費。2025年1月，黃女士被確診為肺腺癌。黃女士向該保險公司申請理賠，但被拒。黃女士將該保險公司訴至北京市朝陽區(qū)人民法院。該保險公司辯稱，黃女士在投保時故意隱瞞“母親乳腺癌、卵巢癌、外婆肺癌”家族腫瘤遺傳史，黃女士明知自身存在重大腫瘤家族遺傳風(fēng)險，在投保時卻未如實告知，主觀上存在故意，不同意黃女士全部訴求。

    一審法院依法判決該保險公司向黃女士支付保險金50萬元；豁免黃女士后續(xù)保費；向黃女士退還保費6454元；保險合同繼續(xù)有效。該保險公司不服一審判決，上訴至北京金融法院。二審北京金融法院開庭審理時，合議庭圍繞該保險公司關(guān)于“腫瘤家族史”詢問內(nèi)容和方式的有效性、保險銷售人員系保險代理人還是經(jīng)紀(jì)人、投保人是否違反如實告知義務(wù)、該保險公司拒賠并解除合同是否具有事實及法律依據(jù)等問題展開了法庭調(diào)查，引導(dǎo)雙方當(dāng)事人進行舉證質(zhì)證，充分保障當(dāng)事人訴訟權(quán)利。

    北京金融法院經(jīng)審理認為，投保人如實告知義務(wù)是指保險合同訂立時，投保人負有向保險人如實告知被保險人或保險標(biāo)的重要情況的義務(wù)，以使保險人準(zhǔn)確判斷是否予以承保以及以何種費率承保。根據(jù)《中華人民共和國保險法》第十六條第一款及《最高人民法院關(guān)于適用〈中華人民共和國保險法〉若干問題的解釋（二）》第六條第一款之規(guī)定，投保人履行如實告知義務(wù)的范圍限于保險公司明確詢問的事項。

    該保險公司在《個人保險電子投保單》中詢問的內(nèi)容是“被保險人是否目前患有或曾經(jīng)患過遺傳性疾病”，而非詢問關(guān)于腫瘤家族史的情況。且保險合同中對遺傳性疾病的釋義中亦未涉及腫瘤家族史的任何表述。不論從醫(yī)學(xué)專業(yè)還是普通金融產(chǎn)品消費者的認知，均不能認定“腫瘤家族史”屬于“遺傳性疾病”，故不能認定該保險公司在《個人保險電子投保單》中做出了關(guān)于“腫瘤家族史”明確有效的詢問。

    黃女士投保時聯(lián)系的銷售人員為保險經(jīng)紀(jì)人，并非某保險公司的代理人。根據(jù)《保險銷售行為管理辦法》相關(guān)規(guī)定，保險經(jīng)紀(jì)人亦屬于保險銷售人員。一方面，保險經(jīng)紀(jì)人向投保人詢問的事項不能直接等同于保險公司的詢問；另一方面，該保險公司認可是其授權(quán)銷售人員向投保人詢問的情況下，黃女士履行告知義務(wù)的法律效果亦應(yīng)歸屬于該保險公司。黃女士已如實告知銷售人員自己親屬患有腫瘤情況，銷售人員并未進一步詳細詢問，且并未拒絕繼續(xù)投保案涉產(chǎn)品。故根據(jù)在案證據(jù)不能認定黃女士違反如實告知義務(wù)。

    保險期間內(nèi)，黃女士確診合同約定的重大疾病，且未違反告知義務(wù)，該保險公司不享有合同解除權(quán)，且上訴人該保險公司未發(fā)出過解除合同通知，本案亦應(yīng)適用兩年不可抗辯條款，保險合同仍處于繼續(xù)履行狀態(tài)，黃女士確診重大疾病后應(yīng)根據(jù)合同約定豁免后續(xù)保費。故一審法院判決該保險公司支付理賠款50萬元、退還已收取保費具有合同和法律依據(jù)。北京金融法院當(dāng)庭宣判：駁回上訴，維持原判。此判決為終審判決。

    法官釋法：引領(lǐng)保險公司規(guī)范展業(yè)

    本案主審法官、北京金融法院立案庭副庭長郝笛表示，據(jù)統(tǒng)計，近70%的人身保險案件均涉及投保人如實告知義務(wù)的厘清與認定，且認定結(jié)果對保險人和被保險人具有顛覆性影響?；ヂ?lián)網(wǎng)技術(shù)對保險業(yè)的深度介入和大力推動，深刻沖擊和改變著傳統(tǒng)保險業(yè)投保、核保、理賠等各個環(huán)節(jié)，也使得投保人如實告知義務(wù)的履行與認定更加復(fù)雜。在我國“詢問告知主義”模式下，保險公司對于投保詢問事項應(yīng)當(dāng)范圍合理、清楚明確，出現(xiàn)專業(yè)術(shù)語時保險公司應(yīng)當(dāng)進行提示說明，不能濫用詢問的權(quán)利任意擴大詢問范圍或者設(shè)置有歧義的用語。如果出現(xiàn)了概括性條款或者語焉不詳、內(nèi)容歧義的詢問內(nèi)容，應(yīng)適用疑義利益解釋規(guī)則，以實現(xiàn)案件的實質(zhì)公平。

    具體到本案中，該保險公司在《個人保險電子投保單》中詢問的是患有遺傳疾病情況，而非腫瘤家族史。客觀上根據(jù)目前醫(yī)學(xué)認識，亦難以認定腫瘤家族史屬于遺傳性疾病。且本案中黃女士在投保時亦未隱瞞母親的患病情況，苛求消費者主動告知詢問條款之外的內(nèi)容，不應(yīng)認為保險公司履行了最大誠信原則，這不利于金融消費者權(quán)利保護，亦不利于健康保險行業(yè)可持續(xù)發(fā)展。本案通過巡回審判、示范裁判，引領(lǐng)保險公司在投保、核保、理賠等環(huán)節(jié)規(guī)范展業(yè)，助力保險業(yè)持續(xù)健康發(fā)展。

（編輯 汪世軍）